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大家好,小必来为大家解答以上的问题。产科病历现病史，产科病历这个很多人还不知道,现在让我们一起来看看吧！

1、主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

2、 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

3、经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4、4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

5、近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

6、今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

7、患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

8、停经4月左右有胎动感。

9、停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

10、停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

11、无头昏、头痛、心慌病史。

12、大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

13、妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

14、　　过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

15、否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

16、　　系统回顾　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

17、　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

18、　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

19、　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

20、　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

21、　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

22、　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

23、　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

24、　　外伤及手术史：无。

25、　　中毒及药物等过敏史：无　　个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

26、否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

27、无烟酒嗜好。

28、　　月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。

29、末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

30、 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。

31、丈夫30岁，体健。

32、 家族史 父64岁，健在。

33、母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

34、兄妹各一，均健康。

35、否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

36、　　体格检查　　一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。

37、发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

38、　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

39、　　淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

40、　　头部　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

41、　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，　　结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良　　好。

42、　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

43、　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

44、　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

45、舌　　苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

46、口腔粘膜无出血及溃疡。

47、扁桃体不肿　　大，无脓性分泌物。

48、咽后壁无充血。

49、咽反射正常，悬雍垂居中。

50、　　颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏　　动，甲状腺不肿大。

51、　　胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩　　张血管。

52、双乳对称，未见异常。

53、　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

54、　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

55、　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

56、　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

57、　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

58、　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩　　擦感。

59、　　叩诊：左、右心界正常，如右表。

60、锁骨中线距前正中线9cm。

61、　　右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦　　音。

62、　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

63、　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

64、　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

65、　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

66、　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

67、肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

68、　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

69、　　神经系 四肢运动及感觉良好。

70、二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

71、　　产科情况　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

72、　　直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

73、　　骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

74、　　检验及其他检查　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。

75、尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。

76、粪黄软，镜检无异常。

77、　　小结　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

78、停经后发现血压高已13周。

79、以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

80、入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

81、宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

82、　　初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度。

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